文 | 《财经》记者 孙爱民 编辑 | 王小
中药要得到美国主流医疗认可，严谨真实的循证医学研究、临床试验数据才是真钥匙
9月2日至6日，2023年中国国际服务贸易交易会在北京举行。期间，湖北梦阳药业与美国 TCMG 集团签署战略合作协议，根据协议，梦阳药业的产品“生白口服液”在通过美国Sutter医院伦理审查委员会批准的上市后安全性再评价后，TCMG 集团将该产品引进Sutter医院。
协议中的Sutter医院，在美国北加州拥有24家医院和200家西医诊所。TCMG公司则是一家中医药商业服务平台，是包括Sutter医院在内的美国多家医院的中药类产品供应商。
在服贸会上签约的诸多几亿美元甚至几十亿美元的协议中，这份协议不算一个“大单”，可其探索的模式或许为中成药出海，尤其是进入美国主流医院打开一扇窗。
受产品端集采压价、上游原料不断涨价的两重压力下，中药企业的确太需要一条新的市场通路。
FDA大门难开
和此前中药出海雷同的故事是，在中国身份是药品的生白口服液，进入美国的身份是膳食补充剂；不同的是，此次寻求进入美国的医院体系，而非只是针灸师私人诊所和华人超市等零售市场。
生白口服液1996年获批上市，2020年11月完成药品再注册，上市许可持有人为梦阳药业。据梦阳药业董事长张敏介绍，如果能顺利进入Sutter医院体系，在应用中得到临床医生与患者的认可，或将是中药国际化并得到美国主流医院认可的一条不一样的路。
从1996年国家科委提出“敲开FDA大门”的口号至今，27年过去了，尚未有中药以药的身份成功通过美国食品和药品监督管理局（FDA）的审批上市。先后有十多个中药企业的品种获得FDA的临床试验审批，走得最靠前的是天士力的复方丹参滴丸，该药于2016年在美国完成三期临床试验后，再无上市进展。
美国是全球创新药的最大市场，对药品的准入门槛也是最高的。
以膳食补充剂的身份准入，是中药、中成药目前进入美国市场的唯一成功路径。《财经》注意到，在FDA的膳食补充剂名单中，不乏天王补心丹、连花清瘟、乌鸡白凤丸等著名中药。
据TCMG 公司的创始人高源介绍，美国市场上约有5万多种膳食补充剂，其中有1000多个品种的膳食补充剂是经方用药或单方中药。
不同于中国监管部门对保健食品严格的准入审批，美国FDA对膳食补充剂的准入实行备案制。通常，只要符合FDA关于食品和膳食补充剂的相关合规规定，比如产品不能声称膳食补充剂可以治愈、治疗或预防任何疾病，并且要在产品标签上声明“未经FDA评估，这些产品不用于诊断、治疗、治愈或预防任何疾病等”，FDA就不会阻止该产品以“膳食补充剂”身份上市。
这也意味着，只要中药在FDA拿到销售注册号，就可以在美国针灸师私人诊所、华人超市等进行销售，这一市场以华人消费者为主。
“这条路越来越窄。”高源告诉《财经》，对于中药厂商来说，零售市场本就不大，消费群体不够大众化，“随着对中药接受度更高的一代美国移民正在老去，华人二代三代移民中吃中药的越来越少，进入医院体系才能更有希望”。
中国医药保健品进出口商会的统计数据显示：2023年上半年，中药类产品对美国的出口额为3.25亿美元，同比下降34.67%。出口美国的中药产品，主要是作为膳食补充剂、普通食品、医药产品的原料来使用。
3.25亿美元，甚至不及跨国药企一个重磅单药年销售额的零头。
直接以药品身份寻求美国FDA的认可，中药企业尝试了近30年。
1996 年，国家科委（科技部前身）提出用中药“敲开 FDA 大门”。“九五”期间，在国内遴选复方丹参滴丸、桂枝茯苓胶囊等7个中药品种，以药品形式申报美国FDA注册认证。至今，共有10款中药获FDA批准的临床试验。
然而，包括天士力的复方丹参滴丸、以岭药业的连花清瘟胶囊这样的明星产品，至今，仍未闯关成功。
以膳食补充剂身份，进入美国医院体系内应用，通过美国院内渠道来渗透市场，这是一次与以往药企不同的路径尝试。
中药企业的困惑
“上世纪90年代的企业对FDA很陌生，但仍然去试，最主要是有政策支持，最早的一批还有补贴；另一方面，想得到美国的认证，但主攻的还是中国市场，出口转内销。”一名中药企业负责人告诉《财经》。
如复方丹参滴丸，在美国，FDA迟迟没盖下批准上市的章；在国内，销售依旧长虹。天士力年报显示，2022年该产品实现销量1.28亿盒，同比增长5.03%；中药用于缺血性心脏病市场排名中，复方丹参滴丸 2022 年市场份额排名全国第一。
按照每盒30元的售价计算，复方丹参滴丸2022年为天士力贡献了38.4亿元的销售收入。米内网数据显示，该药2022年在中国公立医疗机构终端的销售额超过30亿元。
既然在国内卖得这么好，为何还要费钱、费力去和FDA硬磕？
如果说上世纪90年代被遴选的品种向FDA“进军”，多数是受到政策的推动，如今的赴美潮，更多是国内产业现状引发的自我驱动。
继化学药、生物药、医用耗材的国家集采之后，全国性中成药联盟对中成药开展集中带量采购。2023年6月，全国性中成药联盟集中带量采购在湖北公布拟中选结果，68个报价代表品中选，中选品种平均降幅为49.36%，最高降幅超过90%。
此次集采的中选规则，综合考虑了包括价格在内的多种因素，共同确定中选产品。其中，价格权重占60%，其他指标占40%，如全方位考量临床认可度、企业供应能力、产品质量等因素。
其中“考核药品创新能力”一项，是以2020年工信部《中国医药统计年报（综合册）》中“全部工业企业法人单位按研究开发费用排序”为依据，前40名的企业计20分，41-80名的企业计16分，按排位区间积分依次减少。
这意味着直接对中药企业提出了创新、研发要求。然而，药价虚高、研发投入低，是中药行业企业普遍存在的问题。
“中药的价格几十年只降不涨，原材料却一直在涨。”张敏告诉《财经》，中国经过创新药、生物制药、化药的发展，传统的中药企业普遍很困惑、很苦恼。
如张敏所言，新一轮的中药原材料上涨，正让大多数中药企业，尤其是中游制药企业明显承压。今年上半年，调理脾胃的白术、清热解毒的黄连等多种中药材，都刷新历史高价。截至6月底，安国中药材价格指数上涨至149.88点，较年初141.96点上涨5.58%，创历史新高。从具体品类来看，当归、党参、牡丹皮、白术、香薷、细辛、胖大海、鹿角霜、水牛角和薤白等中药材价格涨幅居前，半年内实现翻倍上涨。
产品端集采压价，上游原料不断涨价，两重压力下，夹在中间的中药企业更加为难，开拓海外市场是无奈之举，或许也是可行方案。
相比中医药文化浓厚的中国市场，美国市场像是更难攀登的险峰。
“美国医疗体系对中药普遍不认可，除了靶点、机制说不清楚，最主要是中药对肝肾的毒性。”熟悉美国医疗体系的高源告诉《财经》，在疗效方面，中医经方以人用经验为主，鲜有循证医学证据，缺乏美国医院门诊与住院病人的数据；此外，中药在专利保护、病种选择等方面，与美国医疗市场也不甚匹配。
《柳叶刀》发布的《全球疾病负担系统分析》的研究报告显示：慢性疾病如中风、缺血性心脏病是中国人过早死亡原因中排名前两名的疾病。“美国疾病负担合作组织”发布的研究则显示：美国排名前两位的致死疾病是缺血性心脏病、肺癌。
“中成药的第一大市场是心脑血管疾病。”高源分析认为，中美两国的疾病图谱不一样，“想要用心脑血管疾病适应症打开美国很难，医患的教育成本太高。”
针灸的经验
生白口服液能否顺利进入Sutter旗下的24家医院和200家西医诊所，进而在美国主流医院被广泛应用？梦阳药业与美国 TCMG 集团均坦言，“还需要实际的数据来验证。”
毕竟，这条路的第一步Sutter医院方的伦理审查期就长达六个月。
在Sutter医院伯克利综合癌症中心整合医学医疗总监李颖看来，中药想要得到美国医疗系统的认可，可以参照针灸在美国的发展历程。李颖目前担任美国加州针灸委员会的委员，此前曾担任过这一委员会的负责人。
“针灸在美国的合法化，是非常漫长的，是一步一步往前推动的。”李颖告诉《财经》。
1971年，美国《纽约时报》的记者James Reston，写了一篇《阑尾炎术后的止痛》，分享了其在北京协和医院做了阑尾炎术后通过针灸疗法治疗腹痛腹胀的经历。
此后，随着1972年尼克松访华，整个70年代，美国出现了针灸热，尤其在中美1979年建交后，西医开始系统研究针灸，美国国立卫生研究院（NIH）也开始拨款资助这方面的研究。最近的20年，NIH继续对针灸的医疗研究经费，从200万美元增长到2亿美元。
1975年，加州成立针灸委员会，隶属于州政府；1976年加州便开始向针灸师发放专业执照。在此前，尽管不少医院以研究驱动了针灸的临床应用，但如果擅自开展针灸治疗，会面临牢狱之灾。如今，美国加州发过18000多个针灸师执照，现在仍然在执业的有11000多人。
1997年，FDA把针灸用针作为外科的医疗器械；2020年，美国的联邦医疗保险（Medicare）纳入针灸治疗。
“美国认可针灸的过程，起步是让医疗界看到针灸的疗效，此后验证了其副作用很小，经过漫长的过程才最终进入美国主流医疗系统。”李颖告诉《财经》，“与针灸从非法到合法，再到被美国主流医疗体系普遍认可的历程相比，中药只需通过医院伦理委员会上市后安全性再评价的准入门槛，就可以在临床应用，起点更高一些。”
不过，中国中药协会官网曾发布一项研究建议：对于制剂企业而言，将我国药政部门按照“药品”审批的中成药产品，长期以“膳食补充剂”名义在美国销售，并非长久之计。
在高源看来，中医药的国际化一直缺乏模式、方法与平台，“不管以什么样的身份，能让美国的医生、患者看到疗效，看到能为医疗体系节约费用最重要。”
